手术治疗复杂肱骨小头骨折，你必须掌握这个技巧

✒️📖肱骨小头骨折由Hahn于1853首次提出，占肘关节骨折的1％，是一种少见的肱骨远端关节内冠状面骨折。其损伤机制多是前臂伸展时摔倒，轴向应力经前臂由桡骨头传导至肱骨远端， 造成肱骨小头在冠状面上发生剪切骨折， 并常累及滑车关节面。
对于简单的肱骨小头骨折，通常使用外侧入路即可获得较好的暴露和固定，然而对于复杂的肱骨小头骨折，如果骨折涉及到后柱，累及滑车，粉碎程度较高，合并压缩性骨折，处理时有挑战性。
2006年Dubberley医生提出了肱骨小头新的分型方法，得到了国内外大量学者的认可，认为这一分型方法能更好地指导临床治疗。
这一分型将单纯的肱骨小头骨折定义为1型，肱骨小头累及滑车的骨折定义为2型，肱骨小头累及滑车的粉碎性骨折定义为3型，每亚型又根据是否累及后柱分为A、B两型。尽管这一分型较完整的涵盖了大部分的肱骨小头骨折，但仍有部分特殊的骨折无法将之归类。

图1 Dubberley分型综合考虑了肱骨小头前后柱的骨折情况

图2 无法通过Dubberley分型归类的特殊骨折

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肱骨小头骨折因累及关节，保守治疗无法达到满意的骨折复位，会形成撞击、肘关节僵硬，创伤性关节炎等并发症，因此手术治疗是首选的治疗方式。
切开复位内固定能够直视下解剖复位，并允许患者术后早期行关节活动锻炼而被绝大多数学者所推崇，成为目前治疗肱骨小头滑车骨折的主流方式。
手术入路根据骨折类型和部位的不同，主要采用肘关节外侧入路、肘关节前外侧入路、后侧经鹰嘴截骨入路、肘关节镜治疗及Kaplan入路联合前内侧入路。

图3 肘关节可以利用的各种入路

可扩展的肘关节外侧入路是最常用的手术入路。以肱骨外上髁为中心做切口，远端切至桡骨头平面，近端根据骨折的显露需要切开，肱骨远端前外侧柱的显露常通过Kaplan间隙，即从指总伸肌和桡侧腕长短伸肌之间进入。如Dubberley分型中1A型和2A型都可以采用这一入路。

图4 Kaplan入路的具体情况

肘关节前方入路通过肱二头肌内外侧的肌间隙进入，其优势在于可以清晰的暴露肘关节前方结构，对于肱骨小头骨折的复位比较容易操作，同时如果使用螺钉固定骨折块，对螺钉置入角度也比较容易把握，可以在垂直方向置钉对骨折块进行固定。
其缺点在于，使用该入路时骨折的复位受到屈肘体位的影响，屈肘时前方软组织结构松弛有利于复位，但屈肘时肱骨小头受到阻挡反而不易复位。
Kaplan入路可以在复杂的肱骨小头骨折中发挥很好的作用，对于累及后柱的B型骨折，使用该入路可以在后方进行支撑钢板的固定，对于3B型的骨折，骨折前方累及滑车且骨折粉碎，后柱骨折有时伴有压缩，在处理时难度非常大。使用Kaplan入路时联合肱骨外髁截骨，可以增加视野，对处理这类复杂骨折有很大的优势。我们可以使用桌面技术将前方骨折复位，用克氏针将前方骨折临时固定，再通过植骨和后方支撑钢板固定，达到骨折良好的复位和坚强内固定。Kaplan入路联合肱骨外髁截骨，甚至可以处理尺侧关节面的问题，比如滑车骨折块向尺侧移位。

图5 复杂的肱骨小头B3型骨折X线表现

图6 肱骨小头前方骨折使用桌面技术复位

图7 使用肱骨外髁截骨技术增加关节面的暴露

图8 后柱骨折使用支撑钢板进行固定

肘关节前方入路通过肱二头肌内外侧的肌间隙进入，其优势在于可以清晰的暴露肘关节前方结构，对于肱骨小头骨折的复位比较容易操作，同时如果使用螺钉固定骨折块，对螺钉置入角度也比较容易把握，可以在垂直方向置钉对骨折块进行固定。
其缺点在于，使用该入路时骨折的复位受到屈肘体位的影响，屈肘时前方软组织结构松弛有利于复位，但屈肘时肱骨小头受到阻挡反而不易复位。因此，对于2A型骨折，前方入路是具有优势的，手术操作中需注意复位的技巧。

图9,10 肘前方入路进行关节面的暴露

图11 一例肱骨小头2A型骨折的三维CT表现

图12 使用前方入路进行螺钉固定

对于复杂肱骨小头骨折，手术策略制定的核心问题是后柱的完整性，如果后柱是完整的，可以使用各种入路来进行固定，如果后柱不完整，出现压缩骨折或粉碎性骨折，Kaplan入路联合肱骨外髁截骨可以很好的处理这些情况。

作者 | 周琦石-广州中医药大学第一附属医院

编辑 | 张占丰-湖州市第一人民医院

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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